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Publié par Brujitafr sur 18 Octobre 2024, 08:29am

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Nouvelles lignes directrices sur la pression artérielle pour abaisser l’objectif de traitement

LONDRES — Des objectifs simplifiés et plus agressifs font partie des changements importants apportés aux lignes directrices mises à jour sur l’hypertension publiées par la Société européenne de cardiologie.

Pour la plupart des patients traités, le nouvel objectif de pression artérielle systolique est un objectif de 120 mm Hg à 129 mm Hg, ce qui s’éloigne de la recommandation précédente en deux étapes.

Bien que les lignes directrices mises à jour, présentées ici au congrès de l’ESC, continuent de définir l’hypertension comme une PA systolique d’au moins 140 mm Hg et une PA diastolique d’au moins 90 mm Hg, il existe une nouvelle catégorie : la PA élevée. Elle est définie comme une PA systolique de 120 mm Hg à 139 mm Hg ou une PA diastolique de 70 mm Hg à 89 mm Hg et une évaluation du risque cardiovasculaire est conseillée pour guider le traitement, en particulier chez les patients ayant une PA d’au moins 130/80 mm Hg.

Les directives introduisent également de nouvelles recommandations sur les options de mode de vie pour aider à réduire la tension artérielle, y compris des modifications aux conseils d’exercice et l’ajout d’une supplémentation en potassium. Et pour la première fois, les directives de l’ESC fournissent des recommandations pour l’utilisation de la dénervation rénale pour traiter l’hypertension dans certaines circonstances.

Les lignes directrices ont été produites par un groupe d’experts internationaux, dirigé par Bill McEvoy, MB BCh, de l’Université de Galway, en Irlande, et Rhian Touyz, MB BCh, PhD, de l’Université McGill à Montréal.

Trois catégories de pression artérielle

Il y a maintenant 3 catégories pour la classification de la PA – non élevée (<120/70 mm Hg), élevée (120 mm Hg à 139 mm Hg/70 mm Hg à 89 mm Hg) et hypertension (≥140/90 mm Hg) – a rapporté McEvoy lors d’une session sur les nouvelles directives ici à l’ESC.

L’accent mis sur la mesure de la tension artérielle à l’extérieur du bureau est plus fort que dans les directives précédentes, mais la mesure en cabinet sera toujours utilisée, a-t-il déclaré.

Tous les patients de la catégorie de l’hypertension sont admissibles au traitement, tandis que ceux de la nouvelle catégorie de PA élevée seront soumis à une stratification du risque cardiovasculaire avant qu’une décision de traitement ne soit prise.

Les patients de la catégorie PA élevée qui souffrent également d’une maladie rénale chronique modérée ou sévère, d’une maladie cardiovasculaire établie, de diabète ou d’hypercholestérolémie familiale sont parmi ceux considérés comme présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire, tout comme les patients présentant un risque cardiovasculaire estimé à 10 ans de 10 % ou plus. Chez ces patients avec une PA confirmée d’au moins 130/80 mm Hg, après 3 mois d’intervention sur le mode de vie, un traitement pharmacologique est recommandé.

« Cette nouvelle catégorie d’hypertension artérielle reconnaît que les gens ne passent pas d’une pression artérielle normale à une hypertension du jour au lendemain », a déclaré McEvoy. « Il s’agit, dans la plupart des cas, d’un gradient constant de changement, et différents sous-groupes de patients - par exemple, ceux qui présentent un risque plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire - pourraient bénéficier d’un traitement plus intensif avant que leur tension artérielle n’atteigne le seuil traditionnel de l’hypertension. »

Nouvelle cible inférieure

Le changement majeur des pressions cibles dans ces lignes directrices est basé sur de nouvelles données d’essais cliniques qui confirment que des pressions plus basses entraînent des taux d’événements cardiovasculaires plus faibles, ce qui entraîne le nouvel objectif de PA systolique de 120 mm Hg à 129 mm Hg pour la plupart des patients recevant des médicaments antihypertenseurs.

Cet objectif systolique représente un changement majeur par rapport aux directives européennes précédentes, a déclaré McEvoy, qui recommandaient généralement que les patients soient traités à un objectif inférieur à 140/90 mm Hg et, seulement après que cet objectif ait été atteint, traités à un objectif inférieur à 130/80 mm Hg (une approche en deux étapes).

« Ce changement est motivé par de nouvelles preuves d’essais confirmant que des cibles de traitement plus intensif de la pression artérielle réduisent les résultats cardiovasculaires chez un large éventail de patients éligibles », a déclaré McEvoy.

Cette recommandation comporte toutefois plusieurs mises en garde, notamment l’exigence que le traitement de cette cible soit bien toléré ; Des cibles plus clémentes peuvent être envisagées chez les personnes atteintes d’hypotension orthostatique symptomatique, les personnes âgées de 85 ans et plus et celles présentant une fragilité modérée à sévère ou une espérance de vie limitée. Pour ces patients, les lignes directrices recommandent un objectif « aussi bas qu’il est raisonnablement possible de l’atteindre ».

Plus conforme aux directives américaines

Les nouvelles directives européennes sont maintenant plus conformes aux directives américaines, a déclaré Eugene Yang, MD, de l’Université de Washington à Seattle, qui est président du groupe d’écriture sur l’hypertension à l’American College of Cardiology.

« Ces nouvelles directives européennes ont judicieusement utilisé les dernières données d’étude pour simplifier les recommandations pour un objectif spécifique d’abaissement de la pression artérielle. Il s’agit d’un pas en avant. Il y a maintenant un plus grand alignement des directives européennes et américaines. C’est une bonne chose pour réduire la confusion et construire un consensus à travers le monde", a-t-il déclaré.

Les deux ensembles de lignes directrices recommandent maintenant une tension artérielle cible inférieure à 130/80 mm Hg pour la plupart des gens.

« Je pense que les Européens ont maintenant adopté cet objectif plus agressif parce qu’il y a beaucoup plus d’études montrant que ces niveaux de pression artérielle plus bas entraînent une réduction des événements cardiovasculaires », a expliqué Yang. « Lorsque les dernières directives européennes sont sorties, il n’y avait que SPRINT. Aujourd’hui, plusieurs autres études montrent des résultats similaires.

Nouveaux conseils sur le mode de vie

La recommandation mise à jour de 75 minutes d’exercice aérobique d’intensité vigoureuse par semaine a été ajoutée comme alternative à la recommandation précédente d’au moins 2,5 heures par semaine d’exercice aérobique d’intensité modérée. Cela doit être complété par un entraînement de résistance dynamique ou isométrique d’intensité faible ou modérée deux à trois fois par semaine.

Il est également recommandé aux personnes souffrant d’hypertension, mais sans maladie rénale chronique modérée ou avancée, d’augmenter leur apport en potassium avec des substituts de sel ou des régimes riches en fruits et légumes.

Dénervation rénale incluse pour la première fois

Pour la première fois, les lignes directrices incluent l’option de la dénervation rénale pour le traitement de l’hypertension – dans des centres de volume moyen à élevé – pour les patients atteints d’hypertension résistante non contrôlée malgré une combinaison de trois médicaments.

Cependant, la dénervation rénale n’est pas recommandée comme traitement de première intention en raison du manque de preuves d’un bénéfice dans les résultats cardiovasculaires. Il n’est pas non plus recommandé pour les patients présentant une fonction rénale fortement altérée ou des causes secondaires d’hypertension.

Yang a déclaré qu’il approuvait l’inclusion d’une évaluation de la fragilité dans les nouvelles directives et des objectifs moins agressifs pour les personnes en mauvaise santé et âgées de plus de 85 ans, mais a ajouté que, « dans l’ensemble, ils ont moins de stratification par âge qu’auparavant, ce qui est un changement significatif, et un bon à mon avis ».

Encore une fois, c’est comme les directives américaines, qui n’ont pas de limites d’âge et un objectif de moins de 130/80 mm Hg pour tous, avec la mise en garde qu’un jugement clinique peut être nécessaire pour les personnes qui sont institutionnalisées, a-t-il ajouté.

Yang a déclaré qu’il n’était pas aussi enthousiaste à l’idée d’exiger une évaluation du risque cardiovasculaire pour guider les décisions de traitement pour les personnes ayant une tension artérielle systolique comprise entre 130 mm Hg et 139 mm Hg, bien que cela soit également inclus dans les directives américaines actuelles.

« En tant que clinicien, je pense que cela complique un peu trop les choses et, en tant que tel, constituera un obstacle au traitement. À mon avis, les recommandations de traitement de la tension artérielle doivent être aussi simples que possible, donc je pense que nous avons encore du travail à faire là-bas », a-t-il déclaré.

New Blood Pressure Guidelines Lower Treatment Target

Simplified and more aggressive targets are among the significant changes to the updated hypertension guidelines by the European Society of Cardiology.

https://www.medscape.com/viewarticle/new-blood-pressure-guidelines-lower-treatment-target-2024a1000fvc