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Le déploiement du zéro reste à charge a débuté l'année passée et se poursuit en 2020. Dentaire, optique et audition... Linternaute.com vous explique tout en détail.
Le reste à charge zéro, qu'est-ce que c'est ?
Instauré dans le cadre de la réforme "100% santé" adoptée en 2018 afin de faciliter l'accès aux soins, le reste à charge zéro permet le remboursement intégral de certains frais de santé optiques, dentaires et de prothèses auditives par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. Sa mise en place a débuté en 2019, via un décret publié au Journal officiel le 12 janvier. Peut en bénéficier toute personne qui est affiliée à la Sécurité sociale et qui dispose d'une complémentaire santé "responsable", autrement dit dont les cotisations ne dépendent pas de l'état de santé.
Il concerne aussi les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire
La complémentaire santé solidaire est le dispositif qui est venu remplacer la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide au paiement d'une complémentaire santé au 1er novembre 2019. Elle permet aujourd'hui de bénéficier d'un panier de soins sans reste à charge - dont font partie l'optique, l'audition et le dentaire.
Pour rappel, la complémentaire santé solidaire est accordée sous conditions de ressources. Vos revenus annuels ne doivent pas dépasser 8 951 euros pour une personne seule. Si vos ressources n'excèdent pas 12 084 euros par an, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire, mais vous devrez vous acquitter d'une participation financière. Le montant de celle-ci dépend de votre âge : il va ainsi de 8 euros - si vous avez moins de 29 ans - à 30 euros par mois - si vous avez plus de 70 ans. La demande peut s'effectuer en ligne depuis votre compte ameli.
Pour les soins dentaires, le choix
entre trois paniers de soins
Vous l'avez sans doute remarqué, les soins chez le dentiste peuvent parfois vous coûter cher. A l'horizon 2021, les soins dits conservateurs (le traitement d'une carie ou le détartrage par exemple) ont vocation à être revalorisés. A l'inverse, les prix de certaines prothèses dentaires, eux, sont plafonnés. Cette dernière mesure débute dès le début de cette année. Mais comment se traduit concrètement le zéro reste à charge chez le dentiste ? Dans les faits, vous avez désormais le choix parmi trois paniers de soins pour le choix d'une prothèse :
- Un panier "100% santé" ;
- Un panier à tarifs maîtrisés ;
- Un panier dit "libre".
Ce que comprend le panier 100% santé
Le panier "100% santé" inclut certains modèles de couronnes, bridges et de prothèses dentaires, en fonction de la localisation de la dent à soigner (en clair, si elle est visible ou non). Voici quelques exemples :
- Les couronnes en céramique : le reste à charge est de 0 euro pour les incisives, canines et premières prémolaires. Le prix plafond est fixé à 500 euros.
- Les couronnes métalliques : le reste à charge est égal à zéro pour toutes les dents. Le prix plafond s'établit à 290 euros.
- Les couronnes en zircone : le reste à charge est de 0 pour les incisives, canines et prémolaires, dans la limite de 440 euros.
Il faudra attendre le 1er janvier 2021 pour que les prothèses en résine soient intégrées au panier "100% santé". Un dentier en résine pourra ainsi être entièrement pris en charge, dans la limite de 1 100 euros, comme on peut le lire sur le site ameli.
Ce qu'inclut le panier aux tarifs maîtrisés
Le panier de soins aux tarifs dits "maîtrisés" désigne une offre plus large. Pour certaines prestations, vous bénéficierez ainsi d'un tarif plafonné. C'est notamment le cas lorsque vous souhaitez privilégier, pour des raisons esthétiques, une couronne céramo-métallique, en lieu et place d'une couronne métallique incluse dans le panier "100% santé", pour coiffer une seconde prémolaire. Comme le rappelle L'Express, un chirurgien-dentiste ne pourra plus facturer cette prestation au-delà de 550 euros. Sont également incluses dans le panier aux tarifs maîtrisés les couronnes en céramique-monolithique pour les molaires par exemple.
En optant pour une prestation comme celle-ci, ayez à l'esprit que vous aurez sans doute un reste à charge. Ce dernier dépendra alors de votre complémentaire santé et des garanties que vous avez souscrites.
Ce que comprend le panier aux tarifs libres
Le panier aux tarifs libres inclut les prothèses dentaires plus onéreuses, où vous choisissez les techniques et matériaux les plus avancés. Ces prestations ne sont pas plafonnées. Le niveau de remboursement dépend de la base du tarif de la Sécurité sociale et des garanties souscrites auprès de votre complémentaire santé. Font notamment partie de ce panier :
- Les couronnes et bridges exclusivement en céramique, et ce, quelle que soit la localisation.
- Les couronnes céramo-métallique pour les molaires.
- Les couronnes en alliage précieux.
Vous souhaitez connaître en détail les prestations (bridges, couronnes, inlay-onlay...) incluses dans chaque panier ? Le site de l'Assurance maladie ameli les a répertoriées ici. Si vous peinez à y voir clair, sachez que votre professionnel de santé a l'obligation de réaliser un devis. Dans ce document, il vous précisera les actes qui peuvent inclus dans le zéro reste à charge.
Côté lunettes,
17 montures entièrement
prises en charge
Le reste à charge zéro s'applique aussi à l'optique. Concrètement, deux offres sont mises en place en 2020 : un panier 100% santé, aussi appelé "classe A". Comme chez le dentiste, vous n'avez rien à débourser, puisque votre mutuelle et l'Assurance maladie prennent en charge la totalité des frais. Mais que comprend vraiment ce panier de soins ? Côté montures, les opticiens devront désormais vous proposer "au minimum" 17 montures sans reste à charge, déclinées en deux couleurs, avec un prix plafonné à 30 euros. Pour les enfants, ce sont 10 montures, en deux coloris également, qui doivent être soumises aux patients. Le prix est plafonné à 50 euros pour les enfants de moins de six ans.
Il comporte aussi des verres uni-focaux et des verres progressifs (multifocaux). Les verres proposés doivent être adaptés à toutes les corrections, amincis et disposer d'un traitement contre les rayures et reflets. "Il sera obligatoire dès le 1er janvier 2020 pour les opticiens de réaliser un devis normé proposant une offre 100% Santé", précise le ministère de la Santé sur son site.
Les lentilles de vue sont exclues
Mauvaise nouvelle pour ceux qui portent des lentilles de contact. En effet, la réforme 100% santé pour l'optique exclut ces dernières du reste à charge zéro. Pour rappel, l'Assurance maladie peut assurer une prise en charge des lentilles, à condition qu'elles soient prescrites pour les raisons suivantes :
- Astigmatisme irrégulier
- Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries
- Strabisme accomodatif
- Aphakie
- Anisométropie à 3 dioptries
- Kératocône
Le taux de remboursement s'établit à 60% sur la base d'un forfait annuel fixé à 39,48 euros, et ce, quel que soit le type de lentilles.
Un panier aux tarifs libres existe
toujours, mais...
C'est l'autre versant du reste à charge zéro : le panier de "classe B" désigne l'offre à prix libres. En clair, rien ne vous oblige à choisir parmi les montures et verres qui figurent dans l'offre 100% santé, sans reste à charge. Comme pour les soins dentaires, vous devez avoir à l'esprit que le niveau de remboursement dépend des garanties que vous avez souscrites pour votre complémentaire santé auprès de votre mutuelle.
Pour les verres, des plafonds des montants de prise en charge ont été établis (montures et verres), fixés par le décret du 12 janvier 2019 :
- Pour des lunettes avec verres unifocaux (avec une correction entre -6 et +6) : 420 euros.
- Pour des lunettes avec verres unifocaux, mais une correction plus forte, ou des verres multiforcaux (avec une correction entre -8 et +4 ) : 700 euros.
- Pour des lunettes avec verres progressifs, avec une correction plus forte : 800 euros.
... La prise en charge limitée pour
la monture
Vous ne trouvez pas votre bonheur dans les montures du panier 100% santé ? Vous pouvez tout à fait opter pour des lunettes plus haut de gamme.
En revanche, ayez à l'esprit que le plafond maximal de remboursement pour la monture est désormais limité à 100 euros contre 150 euros auparavant. En choisissant des modèles hors panier 100% santé, vous devez donc vous attendre à devoir vous acquitter d'un reste à charge.
Il est possible de mixer
les deux paniers
La réforme 100% santé n'est pas rigide. Vous pouvez tout à fait opter pour une monture haut de gamme et des verres inclus dans le panier de classe A du reste à charge zéro, et inversement. Rappelez-vous toutefois que même si votre mutuelle est très généreuse, la prise en charge maximale de la monture s'élève à 100 euros.
Même son de cloche pour les verres, puisque le remboursement - dont le niveau dépend de votre correction et du type de verres (unifocaux ou progressifs) - a, lui aussi, été plafonné par décret. Pensez donc à étudier avec attention les garanties de votre contrat et surtout à demander un devis à votre professionnel de santé.
La fréquence de remboursement,
elle, ne change pas
Avec le reste à charge zéro, la fréquence de remboursement, elle, n'évolue pas. Elle reste fixé en fonction de votre âge :
- Pour les adultes : une fois tous les deux ans, sauf évolution notable de la vue.
- Pour les enfants : tous les ans, voire tous les six mois en fonction des corrections à apporter.
Il y a aussi du nouveau pour
les prothèses auditives
Le déploiement du reste à charge zéro se poursuit en 2020. Le coût doit ainsi diminuer de 250 euros en moyenne par aide auditive. "Aujourd'hui, un appareil auditif coûte en moyenne 1 500 euros par oreille. Après le remboursement de l'Assurance Maladie et de sa complémentaire santé, il reste 850 euros de frais par oreille à la charge de l'assuré", explique le ministère de la Santé sur son site dédié. En 2020, le reste à charge pour deux aides doit s'établir à 800 euros en moyenne. Le prix de vente lui est désormais limité à 1 100 euros. La part de l'Assurance maladie doit passer à 350 euros.
Objectif affiché, parvenir là aussi à deux paniers : l'un sans reste à charge, l'autre avec des tarifs libres. Le premier doit inclure tous les types de prothèses avec 12 canaux de réglage. Il doit également proposer au moins trois options parmi une liste dont voici quelques exemples :
- Anti-acouphène
- Réducteur de bruit du vent
- Connectivité sans fil
Un surcoût pour les complémentaires santé...
C'est le versant un peu sombre de la réforme du reste à charge zéro. Pour financer la réforme 100% santé et la mise de paniers de soins entièrement pris en charge, les complémentaires santé sont obligées de mettre la main au pot. L'exécutif a évalué que l'effort demandé représente un montant de 50 millions d'euros par an en moyenne, sur un coût total d'un milliard d'ici à 2023, rappelait encore récemment le quotidien Les Échos. Pareille décision n'est évidemment pas sans impact...
... Qui va se répercuter sur
la facture
En effet, si la ministre de la Santé Agnès Buzyn a assuré que ce surcoût imposé aux complémentaires ne saurait justifier "de hausse de tarif" en 2020, force est de constater que ces hausses sont déjà programmées. Dans un entretien accordé au magazine Capital, le patron de la Mutualité française a assuré que l'augmentation ne dépassera pas 3% en moyenne. Un chiffre à nuancer puisqu'il dépend de la nature du contrat souscrit.
Les contrats d'entrée de gamme devaient subir la plus forte hausse (+10%, selon les estimations du cabinet Facts & Figures), qu'ils soient souscrits à titre individuel ou collectif. Les contrats de milieu de gamme devrait voir leur tarif augmenter de 5%. "Vous n'êtes donc pas à l'abri de voir le montant de vos cotisations grimper en flèche cette année. "Au total, cinq millions de personnes, soit 10 à 15% des assurés devraient réellement tirer profit du '100% santé', qui améliore le niveau de couverture de leur contrat", indiquait le fondateur du cabinet d'études Facts & Figures dans les colonnes du Figaro.
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